Nutrición en Cirugía Bariátrica

En los últimos años hemos visto el incremento de pacientes con obesidad en nuestro país. De acuerdo a los datos arrojados por la ENSANUT 2016, el 72.5 % de los adultos padece sobrepeso u obesidad1. De igual forma cada vez es mas común que los pacientes con obesidad mórbida y con largas historias de tratamientos para control de peso elijan la cirugía bariátrica como una opción para el control de su padecimiento.

¿Qué es la cirugía bariátrica?

La cirugía bariátrica es un procedimiento quirúrgico que se realiza en pacientes con obesidad mórbida mediante el cual se intervienen los intestinos o estómago para restringir la ingesta de alimentos dando como resultado la perdida de peso. Al mismo tiempo, este procedimiento contribuye al control de algunas patologías como diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipidemias o apnea del sueño y en algunos casos, remite dichas enfermedades.
De acuerdo a la NOM-008-SSA3-2017 para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad, la cirugía bariátrica esta indicada para pacientes adultos con in IMC mayor o igual a 40 o mayor o igual a 35 con comorbilidades.

En el caso de los pacientes de 16 a 18 años podrán realizarse el tratamiento quirúrgico aquellos que hayan concluido su desarrollo físico, psicológico y sexual. Todos estos pacientes de acuerdo a la norma deben ser evaluados por un equipo multidisplinario antes de ser intervenidos, este equipo debe estar conformado por al menos un psicólogo, nutriólogo, internista, cirujano y anestesiólogo, algunos pacientes pueden requerir la evaluación de un subespecialista.

La cirugía bariátrica se encuentra divida en tres grupos: Procedimientos restrictivos; mediante los cuales se limita la cantidad de alimento que ingieren los pacientes, como la banda gástrica y manga gástrica, con lo cuales se obtiene una perdida de peso en los pacientes sin que presenten deficiencias nutricionales; Los malabsortivos, mediante los cuales se modifica el proceso de digestión y absorción en los pacientes provocando perdida de peso, pero a su vez causando una mala absorción lo que en algunos casos es difícil de controlar y por ultimo, las cirugías bariátricas mixtas, en las cuales se limita la cantidad de alimento que ingieren los pacientes y al mismo tiempo su absorción.

Los pacientes con obesidad mórbida, en la mayoría de los casos, presentan mal apego al tratamiento o abandono cuando se tratan con dietas hipocalóricas, aumento de actividad física o manejo de la obesidad con medicamentos, debido a los periodos largos que se deben de sostener dichos tratamientos para llegar al peso ideal ajustado, a diferencia de los pacientes que se someten a la cirugía bariátrica, la cual, debido a la restricción de alimentos y malabsorción, les permite un mejor apego y resultados en un menor periodo de tiempo, facilitando la reeducación nutricional y cambios en el estilo de vida.

Evaluación nutricional del paciente obeso

Los cirujanos, como lideres del equipo bariátrico, son quienes deciden o eligen el tipo de cirugía que se realizará al paciente, sin embargo, la evaluación nutricional, es de gran importancia, el objetivo de esta, es identificar el tipo de obesidad del paciente, porcentaje de grasa y otros factores fundamentales para la toma de decisión del cirujano.

Durante esta evaluación se deben obtener datos clínicos y de laboratorio, además de antropométricos y dietéticos. Es importante obtener la información completa de hábitos de alimentarios y del estado de nutrición del paciente, las consultas deben se personalizadas.

Se deben obtener datos acerca de la historia de peso, edad a la que comenzó el aumento y si hubo algún cambio importante en su vida en ese momento, si hay antecedentes de obesidad mórbida en su familia, cuántos tratamientos anteriores con o sin seguimiento ha tenido y cuánto tiempo ha logrado permanecer en estos, peso máximo y mínimo y cómo considera su alimentación. Aunque en general un obeso mórbido no hace ejercicio como disciplina, es recomendable averiguar su capacidad para llevar a cabo actividad física. El expediente debe evaluar qué tanto conoce y acepta el paciente su situación, para de esta forma identificar barreras al cambio.

¿Qué se debe evaluar?

El expediente se inicia tomando el Índice de Masa Corporal (IMC), la medida de la cintura, ya que es un indicador de riesgo y realizando la relación cintura cadera, que es un indicador de enfermedades cardiovasculares (Diabetes Mellitus, HAS, Síndrome metabólico).

En conjunto con el paciente, se debe establecer una meta o un peso ideal, el cual se debe calcular de forma distinta al resto de la población, siempre haciendo énfasis en la importancia de la composición corporal (agua, grasa, hueso, músculo).

Se debe revisar biometría hemática completa, glucosa, hemoglobina glucosilada en los diabéticos, función hepática, perfil de lípidos completo y perfil tiroideo.

Por último es importante evaluar la forma en la que le paciente ingiere sus alimentos; si lo hace frente al televisor, recostado, de pie o en la mesa, acompañado o solo.

Los trastornos suelen ser muy comunes en pacientes con sobrepeso y obesidad, por eso, se debe identificar si existe un trastorno por atracón, si es comedor nocturno, picoteador, comedor de grandes volúmenes, comedor de dulces o si existe preferencia por algún grupo de alimentos en particular.

Plan de alimentación antes de la cirugía

El candidato a cirugía bariátrica debe saber que es importante la perdida de peso previa a la intervención, para así mejorar su salud y poder evaluar su compromiso y apego a indicaciones.

Se le dará, en la primer cita, un plan de alimentación bajo en calorías, bajo en grasas saturadas y azúcar, dependiendo de la fecha quirúrgica, se debe establecer una meta en la perdida de peso previa. El paciente debe seguir dos semanas previas a la cirugía una dieta de 1000 - 1500 kcal con alimentos sólidos y una semana antes de la intervención, o 2 días previos, dependiendo del caso, una dieta líquida calculando entre 800 – 1000 kcal con la finalidad de perder grasa visceral.

Plan de alimentación después de la cirugía

La dieta posquirúrgica consta de 4 etapas.

Etapa 1. Se inicia con líquidos claros (té, agua, caldos desgrasados y colados y gelatinas) con una duración de 3 días aproximadamente, tiene la finalidad de hidratar y ayudar a la cicatrización, durante la visita, se recomienda al paciente beber los líquidos despacio y sin popote; 50 ml cada 30 min. El paciente debe evitar bebidas con gas, cafeína y azúcar.

Etapa 2. Líquidos completos, dura alrededor de 7 días, tiene el objetivo de continuar con la hidratación y cicatrización, así como asegurar un aporte de proteína adecuado e iniciar el aporte de macro y micronutrientes necesarios. El paciente inicia la ingesta de sopa de verduras licuadas tipo crema y frutas licuadas, también se debe suplementar con proteína en polvo para alcanzar de 30 a 40 grs de proteína al día.

Etapa 3. Papilla, tiene una duración de 5 a 7 días según la tolerancia de cada paciente. Se deben comenzar a establecer horarios de alimentación, se incrementa el aporte de proteína, incluyendo alimentos de origen animal y leguminosas en las papillas. Se recomienda separar los líquidos de las papillas para tolerar las cantidades correspondientes.

Etapa 4. Sólidos suaves picados finamente. Está dieta se indica alrededor de la tercera semana de cirugía según la tolerancia de cada paciente, se debe alcanzar un aporte de 60 a 80 grs de proteína al día y alcanzar 1000 kcal por día. Dieta fraccionada en cinco tiempos, el paciente debe comenzar con suplementación de vitaminas.

A partir de esta etapa se debe comenzar a aumentar la cantidad de calorías hasta alcanzar los niveles óptimos para cada paciente. Los primeros 8 a 12 meses, el paciente debe seguir un plan de alimentación hipocalórica baja en grasas y azúcar refinados, continuar con las consultas de nutrición y con las de los médicos especialistas correspondientes. En cuanto al ejercicio, es recomendable que solo se realice caminata los primero 30 días y posteriormente se inicie la actividad física regular, un especialista en actividad física puede ser de gran ayuda.

Se ha demostrado que algunos pacientes operados pueden reganar peso, esto puede ocurrir por las adaptaciones fisiológicas que se dan a lo largo de los meses, o por el aumento de la bolsa gástrica. Sin embargo los factores mas relacionados a la reganacia de peso, son el regreso a los malos hábitos de alimentación y la poca o nula actividad física, ahí la importancia de hacerle saber al paciente que el éxito a largo plazo de la cirugía bariátrica, es un cambio en su estilo de vida.

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