La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una enfermedad aguda que aparece por el ascenso de microorganismos desde la vagina o el cuello del útero hasta el endometrio, las trompas uterinas, y otras estructuras próximas (ovarios, peritoneo y cavidad pelviana), causando la infección e inflamación de éstas.
En la mayoría de los casos, la transmisión sexual es el mecanismo habitual de transporte de gérmenes al tracto genital superior (endometrio, trompas, ovarios). Así, los gérmenes, fundamentalmente gonococos o clamidias, pueden llegar hasta el endometrio, produciendo la inflamación de éste y, posteriormente, de otras regiones del aparato genital. En ausencia de relaciones sexuales, los gérmenes también pueden acabar llegando al endometrio, aunque es muy raro.
Algunas mujeres que experimentan un episodio de enfermedad inflamatoria pélvica aguda tienen riesgo de desarrollar secuelas importantes. Éstas aparecen en un 25% de los casos y destacan: el síndrome adherencial, que produce dolor pélvico, la infertilidad (incapacidad para concebir el embarazo) y el embarazo ectópico (embarazo que ocurre fuera de la matriz o útero), que es entre 5 y 7 veces más frecuente en mujeres que hayan sufrido EPI. Se estima que la EPI es causa del 32 % de los casos de infertilidad, del 52 % de los embarazos ectópicos, y de la mayoría de los casos de dolor pélvico. Estas secuelas conllevan, por otra parte, que muchas mujeres requieran ser sometidas a cirugía, con sus riesgos añadidos.
Las mujeres que han sufrido un episodio de enfermedad inflamatoria pélvica tienen predisposición a recurrencias, y tras un primer episodio hay un 20% de posibilidades de padecer otro. Las recidivas o recaídas de la enfermedad aparecen en un 5% de los casos, generalmente por tratamiento inadecuado o por el fracaso del mismo.
La mortalidad hoy en día es muy baja y sólo ocurre en casos abandonados, por extensión de la infección, peritonitis generalizada, sepsis o shock.
Factores de riesgo de la enfermedad inflamatoria pélvica
Se calcula que la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP ) afecta cada año al 1-2% de las mujeres sexualmente activas, y algunas estimaciones apuntan a que entre el 10 y el 15% de las mujeres en edad reproductiva han tenido un episodio de EIP.
Los factores de riesgo más importantes para desarrollar una EPI son:
• Edad inferior a 25-30 años.
• Conducta sexual: promiscuidad sexual, alto número de compañeros sexuales.
• Infección actual: gonorrea, clamidia, vaginosis recurrentes.
• No emplear métodos de barrera al mantener relaciones sexuales.
• Historia previa de EPI
• utilización de diu (dispositivos intrauterinos): solo se asocia con la EPI en los tres meses posteriores a su colocación, con infección previa y sin recibir tratamiento.
• Cirugía sobre el cuello del útero u otros procedimientos médicos invasivos.
Causas de la enfermedad inflamatoria pélvica
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP ) es una infección causada por bacterias, que ascienden desde la vagina o el cérvix uterino hasta el endometrio, las trompas o los ovarios, produciendo la infección de dichos órganos.
No es fácil conocer con precisión los gérmenes que originan la infección. Los microorganismos identificados en la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) dependen de varios factores, como la zona del aparato genital que esté afectada, la duración y la gravedad de los síntomas, el número de episodios de EPI que haya tenido la mujer previamente, etcétera. Normalmente se divide a los gérmenes causantes de la EPI en exógenos (de transmisión sexual) y endógenos (vaginales), a los que hay que añadir un grupo de gérmenes intestinales y respiratorios.
Entre los gérmenes exógenos destaca tradicionalmente neisseria gonorrhoeae o gonococo, sin embargo, se aísla cada vez con menos frecuencia. Produce una intensa reacción inflamatoria en las zonas a las que afecta, pero también responde rápidamente al tratamiento, por lo que tiene escasas secuelas. El gonococo solo puede aislarse en las lesiones durante los primeros 7 días, y desaparece gradualmente de aquéllas, por lo que probablemente desempeña un papel inicial invasor que facilita la acción posterior de gérmenes endógenos.
Clamidia trachomatis es otro germen causante de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI ). Parece ser el germen más frecuente en algunos países desarrollados , aunque siempre con mayor prevalencia que el gonococo, con el que, no obstante, puede asociarse. La infección por chlamydia causa pocos síntomas, sin embargo, produce daños graves sobre la zona genital de la mujer como resultado de la respuesta inmunitaria que desencadena, lo que da lugar a importantes secuelas.
El papel de los micoplasmas genitales (mycoplasma hominis y ureaplasma urealyticum) no está claro, ya que si bien se ha confirmado su presencia en mujeres jóvenes con eip, también pueden estar presentes en el cuello uterino de mujeres sexualmente activas pero que no padecen EPI.
La flora vaginal (bacterias que viven en la vagina de forma natural, sin causar daño) también puede infectar la parte superior del aparato genital, revelándose su presencia hasta en un 60% de los casos de eip. Entre las bacterias de la flora vaginal las más frecuentes son: escherichia coli, especies de streptococcus, gardnerella vaginalis, peptostreptococcus, bacteroides, prevotella o porphyromonas.
Las bacterias también pueden penetrar en el organismo en algún procedimiento ginecológico como parto, biopsia del endometrio , al insertar un DIU, Aborto espontáneo, aborto electivo o terapeútico.
Síntomas de la Enfermedad inflamatoria Pélvica
La enfermedad inflamatoria pélvica aguda (EIP ) puede manifestarse de diferentes formas, ya que hay casos de enfermedad grave, mientras que otras veces apenas produce síntomatología. Los síntomas dependen, en parte, de los gérmenes causantes de la enfermedad (en términos generales se considera que las EPI por chlamydia tienen una mejor evolución que las gonocócicas, aunque no siempre es así) pero, sobre todo, de las lesiones anatómicas producidas sobre el aparato genital.
Los síntomas más frecuentes de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) son:
• Dolor abdominal: es el síntoma más frecuente, y puede ser más o menos intenso. Aunque puede ser fuerte desde el principio, lo más frecuente es que la intensidad sea baja al comienzo, para irse incrementando progresivamente. Se localiza en la parte más baja del abdomen y suele aumentar con los movimientos y con la presión abdominal. Es también frecuente que exista dolor con el coito (dispareunia).
• Fiebre: es un síntoma que no falta casi nunca pero, al igual que el dolor, puede ser muy variable. En ocasiones es muy alta, por encima de 40ºc, pero la mayoría de las veces se mantiene alrededor de 38ºc, con duración diversa.
Otros síntomas de la EPI son:
• Aumento del flujo vaginal o secreción vaginal de consistencia u olor anormal (leucorrea). Ocurre en el 60 a 70 % de los casos.
• Sangrado vaginal entre los periodos normales de menstruación (metrorragia) o tras el coito. Aparece hasta en un 35-40% de los casos.
• Síntomas urinarios (30% de los casos): dificultad y dolor al expulsar la orina, aumento en la frecuencia de micciones durante el día, cuya cantidad es generalmente escasa, o deseo urgente de orinar que obliga a hacerlo constantemente.
• Síntomas digestivos (12 % de los casos): molestias al defecar, náuseas o vómitos.
• Afectación del estado general: cansancio, malestar general.
Diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica
El diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica (EPI ) es difícil, ya que muchas enfermedades ginecológicas, digestivas o urinarias, cursan con síntomas y signos similares. Esto conduce a retrasos en el diagnóstico, lo que produce en algunas ocasiones que el tratamiento se inicie demasiado tarde para prevenir las secuelas. Solo un tercio de las EPI presentan unos síntomas tan claros que permiten la realización de un diagnóstico rápido.
El interrogatorio al paciente debe incluir preguntas sobre su historia sexual, el uso de anticonceptivos, y los antecedentes de cuadros previos de enfermedad inflamatoria pélvica (EPI ).
En la exploración física pueden encontrarse varios signos que sugieren la existencia de EPI, como dolor a la palpación en abdomen inferior (la existencia de defensa muscular abdominal sugiere que el peritoneo puede estar irritado, lo que es indicativo de gravedad); dolor a la palpación en zonas del aparato genital femenino, fundamentalmente los ovarios, trompas uterinas y ligamentos uterinos; y dolor cuando se moviliza el cuello uterino en la exploración ginecológica.
La visualización de la vagina muestra casi siempre la presencia de flujo abundante, purulento (pus), y en ocasiones maloliente. En el examen con el espéculo (instrumento utilizado por el médico para realizar el examen ginecológico) puede observarse inflamación de la vagina o del cuello uterino. Además, cuando se exprime el cuello del útero con las valvas del espéculo se produce a veces la salida de un líquido purulento, muy frecuente en los casos de gonococia. La exploración ginecológica puede ser difícil por la resistencia de la mujer, ya que cuando el médico realiza determinadas maniobras produce mucho dolor en la paciente.
Las pruebas de laboratorio expresan la existencia de infección. En la biometría hemática (análisis que permite realizar un recuento de las células de la sangre) hay un aumento de los glóbulos blancos, mayor cuanta mayor infección hay. En ocasiones puede haber anemia. La PCR (proteína c reactiva) y la VSG (velocidad de sedimentación globular) suelen estar elevadas (el aumento de los niveles de estas sustancias en la sangre indica la existencia de inflamación).
El estudio bacteriológico es muy importante, y tiene como objetivo demostrar la presencia de gonococos o clamidias en el exudado endocervical. Se recogerán muestras tanto de la vagina como del cuello uterino y, posteriormente, se analizarán al microscopio con tinción de gram y se cultivarán para ver si crecen los gérmenes en el laboratorio. Se pueden utilizar métodos más agresivos para obtener muestras, como laparoscopia, punción de las trompas, biopsias, o aspiración del exudado del peritoneo, sin embargo, se realizan solo excepcionalmente.
El ultrasonido es una prueba útil para el diagnóstico, ya que permite apreciar de forma indolora el estado de los ovarios, trompas, etcétera, y seguir la evolución del proceso. Otras técnicas de imagen como la tomografía computarizada o la resonancia magnética proporcionan información más detallada, pero su realización no es posible en todos los hospitales.
La laparoscopia es considerada como el procedimiento más útil para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica (eip). Sus ventajas incluyen la facilidad de diagnóstico, la posibilidad de realizar estudios bacteriológicos y de obtener biopsias, y que permite realizar algunas medidas que sirven como tratamiento (evacuar pus, lavado del peritoneo.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP ) puede realizarse de forma ambulatoria en algunos casos, mientras que en otros es necesario el ingreso en el hospital. Son criterios de ingreso la existencia de inconvenientes para realizar correctamente el tratamiento ambulatorio, que haya una infección grave, la sospecha de infección por gérmenes anaerobios, la existencia de un diagnóstico incierto, o que no se puedan descartar otras urgencias como una apendicitis. Además, es necesario tomar medidas generales: retirar el diu si la paciente es portadora de éste, reposo, analgésicos (preferiblemente antiinflamatorios), administración de líquidos, abstinencia sexual, etcétera. Para verificar que la respuesta al tratamiento es adecuada, las enfermas se realizarán revisiones periódicas.
La cirugía queda restringida a aquellos casos en los que existan abscesos (colecciones de pus) que no se resuelven con tratamiento médico, o en los que se sospeche su ruptura y, en general, cuando la respuesta al tratamiento no es adecuada al cabo de las primeras 72 hrs de iniciado éste. El abordaje quirúrgico se realiza mediante diferentes técnicas: laparoscopia o laparotomía .
Las parejas sexuales de mujeres con EIP deben ser estudiadas y tratadas con antibióticos si han mantenido relaciones en los 2 meses previos a la aparición de síntomas. Además, se recomienda evitar el coito sin preservativo hasta que la paciente y sus contactos hayan completado el tratamiento.
Prevención de la enfermedad inflamatoria pélvica
La mejor forma de prevenir la enfermedad inflamatoria
pélvica es emplear métodos anticonceptivos de barrera al mantener relaciones sexuales y evitar la promiscuidad y los contactos de riesgo.
Una correcta higiene íntima, realizarse revisiones ginecológicas periódicas, y consultar siempre con el especialista si se presentan síntomas sospechosos, absteniéndose de mantener relaciones íntimas hasta que se confirme o descarte el diagnóstico, también protegen frente a esta y otras infecciones del aparato genital.
Los objetivos del tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica son: erradicar la infección con antibióticos (realizándose cirugía si éste fracasa o si existen complicaciones), aliviar los síntomas, y prevenir la aparición de complicaciones y secuelas, que serán menores cuanto antes se inicie el tratamiento.
El tratamiento de la EIP consiste fundamentalmente en la administración de antibióticos, lo más frecuente es que se inicie el tratamiento con antibióticos de forma empírica, administrándose antibióticos que son efectivos contra los gérmenes que más frecuentemente causan la EIP. Los resultados posteriores obtenidos con las pruebas diagnósticas modificarán si es preciso la terapia antibiótica inicial.
En pacientes ingresadas se pueden utilizar dos regímenes antibióticos diferentes: cefoxitina intravenosa y doxiciclina oral (tras la mejoría de los síntomas se suspende el tratamiento intravenoso y se mantiene la doxiciclina por vía oral hasta cumplir 14 días); o clindamicina intravenosa y gentamicina (tras la mejoría de los síntomas se suspende el tratamiento intravenoso y se mantiene la doxiciclina o la clindamicina por vía oral hasta cumplir 14 días).
Para los casos de tratamiento ambulatorio de la enfermedad inflamatoria pélvica los antibióticos elegidos son las quinolonas,como el levofloxacino que se asocian a metronidazol por vía oral; o cefalosporinas, que se administran por vía intramuscular junto con metronidazol y doxiciclina, ambos por vía oral.
